生活中心／施郁韻報導
三峽恩主公醫院所負責的鶯歌永福接種站，27日施打BNT疫苗時，因作業疏失讓25人接種未經稀釋的疫苗原液，等同是5倍濃度的疫苗量，院方緊急追蹤被施打者身體狀況。對此，陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁分析，可能因3種一連串狀況，導致此案發生。
▲三峽恩主公醫院發生作業疏失，25人遭注射未經稀釋的BNT原液。（圖／資料照）
27日有14女、11男，共25人接種BNT時遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，換算劑量為指揮中心規定的5倍，負責的恩主公醫院接種作業暫停。恩主公醫院副院長王炯珵指出，已將25人召回醫院檢查，目前身體狀況良好，無急性副作用，其中9人選擇住院，院方安排心臟專科醫師處置，經過抽血、心臟超音波、心電圖、胸部X光等檢查都沒看出異狀，目前持續追蹤急性與長期副作用。
▲恩主公醫院接種作業暫停。（圖／記者陳弋攝影）
據《自由時報》報導，洪子仁分析，誤打BNT疫苗其實是一連串狀況造成，第一，BNT瓶蓋掉了，工作人員誤以為打開使用過了；再來，BNT疫苗未稀釋前，放置於冰箱會呈現混濁狀，但在室溫會變清澈，而該案原液外觀清澈，被認為已經稀釋過；第三，沒有人員再次確認是否為經稀釋的疫苗。
以新光醫院作法而言，洪子仁表示，工作人員會將已稀釋的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙，這是最不會出錯的防呆機制，且施打前也會雙重確認劑量。
指揮中心28日表示，BNT疫苗接種程序與其他疫苗不同，疫苗接種相關工作人員應熟悉準備，掌握稀釋及接種等各項操作程序，接種疫苗時務必落實「三讀五對」，包括取藥時、給藥時、歸藥時必須核對；藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量都要正確，以避免接種疏失。
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