獨家／假放寬？乾癬生物製劑難申請？健保署：核退率僅1成！應少數個案

記者簡浩正／台北報導

▲ 健保署示意圖。(圖／記者陳弋攝影)

《三立新聞網》近日接獲病友投訴，表示健保署近年來在乾癬生物製劑給付有所放寬，包含「免下車條款」、「平轉條款」等，但實際上仍有困難、符資格者申請「仍被下車」，是否與審查醫師專業有關？而民團與皮膚科醫師也提出，免下車條款臨床端申請時常常不會被委員認可核准，去年上半年約2成以上核退案件，健保美意大打折扣。對此，健保署表示，去（111）年乾癬生物製劑健保同意率仍達九成以上，該病友可能是剛好視未同意的少數個案，建議該患者可與原主治醫師討論後再申請。

健保署醫審及藥材組組長黃育文，接受《三立新聞網》訪問表示，乾癬生物製劑規定使用在民國110年後就有陸續放寬，很多患者在申請續用時因條件比之前放寬、就已可使用。而對於民團所提去年上半年乾癬生物製劑申請核退率20%一事，據健保署資料統計查詢後，同意率仍達九成以上。以去年111年為例，事前審查申請案件有6660件，扣除資料有缺等退件，完成受理有6485件，同意5840件、不同意645件，同意率約90％。研判該病友可能剛好是申請但未同意的少數個案。

她說，目前國內乾癬生物製劑使用上有9種，以民國110年為例，乾癬生物製劑使用人數5649人，申報藥費18.08億元，平均人年藥費32萬元。

她說，她自己也仔細看了下乾癬生物製劑健保給付規定，目前病友在用藥上有不了解可與醫師討論，但給付條件上已比之前寬鬆。黃育文說，乾癬生物製劑因藥費昂貴，採事前審查，只要資格過、審查符合，就可每半年續用申請；兩年後續用申請的評估，當然就是要有效才繼續使用，如果沒效就要停藥、所以會有下車機制。「至於有沒有效，是透過皮膚科醫師在審查，像是PASI要大於等於10或是復發50%，都是交由臨床醫師在認定。」強調同意率有90%以上其實已經蠻高的。

黃育文強調，即便患者使用2年後停藥，半年內有再復發，還是可以再申請，只要復發的狀況有符合上述給付規定，其實還是都會過。或許是該個案狀況已趨於穩定，醫師可能評估好的差不多、應不需用藥，但與患者本身的預期形成落差所致。「但其實不用擔心，若真的又復發後就再去找醫師評估、並送事前審查。」會建議該患者再回診跟原主治醫師討論下。

至於患者質疑的審查醫師是否都是專業醫師？黃育文說，乾癬個案都是送給皮膚科醫師來審，即便是申覆也會是不同醫師審，若仍未通過則表示醫師們的看法一致。強調乾癬疾病是需長期回診，如上述一年6000多件申請，96%都是皮膚科乾癬醫師審查；另有一部分乾癬生物製劑申請部分是為了風濕性關節炎，而會轉給風濕、風免科醫師來審核，僅佔少數。目前並沒有接獲相關問題反映。