7年增萬張病床！醫院「分區總額制」上路避破產　健保署3招防堵醫療人球

記者簡浩正／台北報導

▲健保署長石崇良（右一）表示，今年全台已開始實施「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫」。（圖／記者簡浩正攝影）

為推動分級醫療、改善健保點值，健保署今年推動全台6分區醫院個別總額（分區總額制），透過門診、住院加權，與台北區急重症不受當年預算限制等3項配套，避免未來固定各醫院額度可能出現醫療人球問題。健保署長石崇良表示，未來7年全台預計再增1.1萬張病床，總額恐大幅成長、健保破產困境，也會造成漲保費壓力，因此今年是推出新制改革的最佳時機。

據統計，2025年健保總額高達9286億，若再加上癌藥專款等公務預算181億，總經費高達9467億，若以2024年8755億元來說，相當於年增712億元、成長率約8%，為歷年之最。

健保署今年推出「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫」，當醫院衝量超過合理成長率，給付就會被分階段砍價。因各醫院管理狀況不同，推動門診減量，不能齊頭式要求各醫院都要減2%，因此今年起參考南區過去作法，除台北區（北北基、宜蘭縣、金門縣、連江縣）第2季開始實施，全國其他分區從第1季開始。

健保署長石崇良本週與媒體座談時說明，目前醫院總額分區共管會議決定的管理模式不一，台北區、北區、中區為「攤扣制」，設定目標點值，申報結果如當季預估點值低於目標點值時，按點數成長貢獻率、點數占率進行攤扣；但南區、高屏區、東區是「個別總額」，事先給予醫院一定額度，超額部分採分階段折付，過度成長則可能斷頭不予支付，其中門住診等各條件加權有差異，對於偏鄉逐年萎縮的醫院有保障，同時兼顧個別醫院競爭。

▲林純美說明新制執行方式。（圖／記者簡浩正攝影）

健保署南區業務組組長林純美說明，過去健保攤扣制度下，不論各醫院人力、門診住院比例等組成，給付都一樣，加上醫院規模相差大，有些只看門診、有些住院較多，「如果給付只看量不看內容並不公平」；而個別總額制可以讓醫院如常服務，不需要去精於計算。

她說，今年起全台6區實施「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫」，做法是扣除急重症等剛性需求，再分3階段打折給付，若過度成長則採「斷頭」不給付，額度由各分區因地制宜訂定。盼藉固定各醫院額度，促進醫院自我控管，避免重複或不必要檢查，達到真正門診減量效果。

石崇良指出，支付標準調整，在急重難罕症照護，或是居家醫療、在宅急症照護等政策配合事項，則會排除統計，因此不必擔心會有人球的問題。

會選擇在今年全面推行新制，石崇良透露主因正是健保總額不斷成長，並分析未來7年全國將至少再增加1.1萬張病床，若不調整管理方式，總額每年成長恐怕不只700多億元，將加速健保破產，民眾也會面對健保費上漲的壓力。盼新制上路強化醫院的自主管理能力，尤其是讓小型醫院在保障醫療品質的同時，獲得成長的空間，能夠進一步推動分級醫療的落實，減少大醫院的門診壓力。