開刀「沒住院」醫療險不賠？金管會釋疑了　保險業者恐挨罰

生活中心／綜合報導

投保醫療險要求手術「需要住院」才能理賠，但現今醫療科技、技術進步又發達，很多手術其實不需要住院就可以完成，因此不少投保者覺得相當沒保障又不合理，進而向衛福部投訴。對此，金管會表示，其實早在多年前就已向保險業者發函，表示病患罹患的疾病若是在給付範圍，且醫療行為具有可替代性者，應當作個案事實，需和保戶協議或是採取從寬認定處理。金管會官員也說，若保險業者沒有落實，是可依法開罰的。

▲開刀沒住院，醫療險竟不理賠，金管會表示，可依法開罰保險業者。（示意圖／資料照）

明明投保了，疾病也屬於醫療險保單內包括的疾病和治療，但卻因為沒有住院而無法獲得理賠？近來衛福部陸續接獲民眾投訴，明明自己的疾病符合理賠規定，而自己也確實到了醫院進行手術，不過現今醫療科技發達，只需要掛門診就可以完成手術，根本就不需要住院，但事後申請理賠卻因此「無法過關」，理由竟是，想獲得理賠就得住院，讓不少人痛斥，這樣豈不是不合理又浪費醫療和住院病房資源。

據《蘋果日報》報導，接獲民眾陳情的衛福部事後轉通知金管會，金管會保險局官員強調，針對這樣的案例他們已在多年前就曾向保險業者發函，表示應修改這樣的規定。換句話說，就是只要投保者的疾病屬於保單內可理賠的部分，那麼不論在哪裡進行手術都應理賠，因為現今像是白內障或是癌症放射性治療等，其實在門診就可以完成，根本不需要住院，因此保險業者應視個案事實和投保者協議或以從寬認定方式處理。

另外同樣是讓許多投保者覺得有爭議的還有手術名稱問題，礙於進來醫療發達，很多手術名稱並沒有在列表上，導致理賠時可能引發糾紛等，金管會官員說，為解決這問題，已發函向業者表達過，若手術名稱沒寫在列表，保險公司應和保戶協議找個程度相當的項目，並比照該標準去理賠。對於這兩件常見的醫療保臉理賠爭議，金管會強調，其實都已向業者發函表達過，若保險業者經查沒有落實的話，是可依《招攬及核保理賠辦法》開罰，最重可罰1200萬元的罰鍰。