錯打BNT原液誰出包？恩主公：藥師、護理師交接不確實

記者陳弋／新北報導

新北市鶯歌區永福宮接種站昨（27）日進行BNT疫苗接種作業時，恩主公醫院發生作業疏失，25位民眾被注射「未稀釋的原液」。院方表示，25人目前身體狀況大致正常，9人住院觀察，事發的主因就是藥師和護理師交班不明確。

▲三峽恩主公醫院發生作業疏失，25人遭注射未經稀釋的BNT原液，9人住院觀察。（圖／記者陳弋攝影）

昨天有25人（14女11男，年齡18到65歲）接種BNT時遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，負責的恩主公醫院接種作業暫停。恩主公醫院副院長王炯珵今天表示，已將25人召回醫院檢查，目前身體狀況良好，無急性副作用，其中9人選擇住院，院方也安排心臟專科醫師處置，經過抽血、心臟超音波、心電圖、胸部X光等檢查都沒看出異狀，目前持續追蹤急性與長期副作用。

恩主公醫院院長吳志雄進一步說明，住院的9位民都做過心臟酵素檢查，其中2人CPK（心肌梗塞病患血清中最早出現的酵素之一，是診斷心肌梗塞的重要指標）比較高，這當中1人原本就有心臟病，所幸比較重要的肌酸磷酸脢（CKMB）和心肌旋轉蛋白（Troponin）都在正常範圍內，院方會持續追蹤，針對這9人觀察3天到1週，出院後至少再追蹤1個月。

吳志雄提到，今天上午前往病房探視，9人的情況大致良好，只有1人注射部位疼痛，這幾天會持續觀察。針對作業疏失，吳志雄表示深感歉意，他也透露護理人員都經過訓練，知道BNT疫苗原液（0.45cc）必須先以無菌生理食鹽水注射液稀釋到2.25cc再施打，癥結點在於，護理人員在慌亂之中看到瓶蓋掉落的疫苗，便以為已經稀釋過。

▲恩主公醫院院長吳志雄透露，由於藥師和護理師交班不明確，導致未經稀釋的BNT原液被注射進25人體內。（圖／恩主公醫院提供）

吳志雄還說，中央流行疫情指揮中心得知消息後十分震驚，要求恩主公醫院檢討相關流程。他坦言，其中一個大問題就是交班不明確，藥師把3盒疫苗和1袋散裝疫苗交給護理師時，沒特別交代「疫苗還沒稀釋」，護理師也未能再次確認，整個溝通過程未來必須改進，朝向每個步驟都要圈列、逐一核對才能展開施打。

吳志雄說，這次事件中18到20歲的年輕人有5位，3人住院觀察，另2人接受追蹤，「年輕人比較危險，但第一次心臟酵素檢查都是在正常範圍」。