北市512人疫苗誤植原因出爐！2醫院系統舊批號未刪上傳

記者簡浩正／台北報導

北市疫苗誤植報告出爐。台北市兩週前傳出2家醫院因誤植新冠（COVID-19）疫苗批號，鬧出施打過期疫苗烏龍，指揮中心表示，將精進接種作業，避免類似狀況，國內至今無施打過期疫苗導致的不良事件。而北市衛生局檢討報告也出爐，表示2醫院內部資訊系統未刪除舊批號，工作人員誤植疫苗批號並上傳NIIS系統所致，導致512人受影響。

▲疫苗批號異常序列及影響人數。（圖／北市衛生局提供）

北市府衛生局今（28）日下午舉行記者會，針對中心綜合醫院與康寧醫院發生AZ疫苗接種紀錄誤植舊批號一事進行檢討。衛生局分析原因結果，為2家醫院資訊系統未刪除舊批號，工作人員誤植疫苗批號並上傳全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)系統，造成民眾誤以為接種過期疫苗。

北市衛生局長黃世傑說明，衛生局秉持「遇到問題、面對問題、解決問題」的態度，對於疫苗登錄事件進行根本原因(RCA)分析，北市府衛生局提出3點改善措施：1、醫院改善疫苗管理流程，2、建議中央優化全國性預防接種資訊管理系統(NIIS) ，3、加強資料查核機制，以確保民眾疫苗接種安全。

他說，北市議員10月13、14日揭露，民眾查詢健康存摺APP中個人疫苗接種紀錄顯示，10月8日在中心綜合醫院及康寧醫院接種的AZ疫苗為10月3日屆效的疫苗批號K004C-CDC，造成誤以為接種到過期疫苗事件。經衛生局到醫院稽查並洽請衛福部疾管署主動清查NIIS接種資料後，確認上述批號已於10月2日前接種完畢，醫院並無使用過期疫苗。

經衛生局比對2間醫院藥庫疫苗進出貨紀錄及接種名冊，疫苗配貨量與消耗量資料相符。中心綜合醫院10月8日施打AZ疫苗249人批號A1058-CDC(效期為110年12月31日)；康寧醫院10月8日施打AZ疫苗計263人，分別為210159-CDC(效期110年11月30日)施打242人，A1080-CDC(效期111年1月31日)施打21人，2間醫院10月8日都沒有接種到批號K004C疫苗。

北市衛生局說明，9月18日疾病管制署配發給台北市AZ疫苗批號K004C-CDC共1500瓶，當日即撥發至合約醫療院所，提供第8期中央預約平台、數位落差長者、教育局專案及第5類機構住民第二劑使用，並於9月23日起進行院際調撥276瓶提供洗腎患者及院內員工使用，另加開接種滿10週之AZ第二劑特別門診。由於該批疫苗效期較短，於10月3日即屆效，衛生局每日監控疫苗使用及剩餘量，10月2日查詢全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)確認台北市各合約醫療院所AZ疫苗批號K004C-CDC皆已用罄。