「散裝BNT瓶蓋掉以為已稀釋」　恩主公道歉還原誤打疏失

記者洪玲明／新北報導【 9/28 11:24 發稿 ｜ 12:28 更新：新增影音 】

接種BNT疫苗出現醫療疏失！新北市衛生局接獲通報，新北市三峽恩主公醫院，9月27日於鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時，疑似疏失，導致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，目前衛生局密切觀察民眾健康並啟動調查。而恩主公醫院也緊急出面說明，王炯珵副院長表示，清點施打數量才發現異常，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落，造成工作人員誤以為是已稀釋完成之疫苗，未經過再次確認即進行施打，在此致上最深的歉意。

▲新北市三峽恩主公醫院接種BNT疫苗出現醫療疏失，團隊跟社會大眾鞠躬致歉。（圖／翻攝畫面）

恩主公醫院院長吳志雄表示，每個盒裝是49瓶，但這25瓶因為放在袋子中，因為挾帶過程中，可能是瓶子之間的碰撞，導致塑膠瓶蓋脫落，讓現場護理人員誤以為這25瓶疫苗已經稀釋過，院長表示，不僅核對數量不嚴謹，護理同仁的訓練不足加上慌亂還有交班不夠明確導致該起誤打事件發生，對於這25位民眾致上最深的歉意。

該起誤打事件包含11位男性、14位女性，年齡分布18-65歲間。而這25位民眾等於接種了原液的注射，目前身體狀況良好無急性副作用，院長解釋，事件發生後，有5位民眾覺得身體狀況很好不願意到醫院，11位到醫院檢查後返家，另外有9人住院（當中一位有心臟病），院方已經安排心臟專科醫師做最好的處置，目前9位民眾，抽血、心臟超音波、心電圖皆無異樣，得在院內觀察三天到一個禮拜，出院後也得繼續觀察一個月。

▲新北市三峽恩主公醫院接種BNT疫苗出現醫療疏失。（圖／記者陳弋拍攝）

恩主公醫院王炯珵副院長表示，當日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常，經詢問值班藥師、護理師後發現，本次配發疫苗包含散裝25瓶，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落，造成工作人員誤以為是已稀釋完成之疫苗，未經過再次確認即進行施打，事件發生後本院立即進行檢討與改善，對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差及未再確認疫苗狀況就進行施打，造成25名民眾施打未稀釋之原液疫苗一事，在此致上最深的歉意。

院方已成立專案緊急應變小組，由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊，並對25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查，目前有住院民眾接受留院觀察3天，出院後預計每週回診一次，並安排心電圖、心臟酵素檢查，第四週將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。無法留院觀察者，安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主，目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外，其他檢查結果一切正常，相關監測將會持續追蹤一個月。

對於本次事件本院除對25民眾健康進行預防性醫療措施外，院內也深刻檢討事件發生始末，並立即改善作業流程、加強教育訓練，避免類似錯誤再次發生，此次事件給予醫院全體上下深刻的學習，未來我們會更謹慎仔細，盡最大努力給與病人最好的照護。

【後續處理】

成立專責照護小組。

成員：心臟專科醫師(朱景祺、林岳志、王嘉松)、護理團隊、醫事人員。

專責照護流程：

成立關懷流程，安排病人就診。

通知病人：由專責人員逐一通知病人，告知疫苗施打過量情事，安排病人返院看診。

專人陪同就診：安排快速看診，由專責醫事室人員陪同病人至心臟專科門診就診。

鼓勵民眾常規返診，進行例行性血液、生化及心臟功能檢測。

安排病人住院：依心臟專科醫師評估及病人住院意願，由專人協助至急診進行Covid-19快篩及Liat PCR，並辦理住院。

持續追蹤：當病人無住院需求時，於診間由醫師進行疫苗副作用指導，後續設置專人進行電話訪問，每日追蹤病人狀況至疫苗施打後第7天(1101004)，並鼓勵民眾常規返診。

住院照護事項：

監測生命徵象：至少每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧。

進行例行性CBC及SMA檢測。

監測過敏及過敏性休克反應：如皮疹、搔癢、蕁麻疹、血管性水腫。

監測心肌炎及心包膜炎症狀(注射後1-5天)：如急性和持續性胸痛、胸口壓迫感、呼吸急促、心悸、運動耐受不良；症狀發生時進行12導程心電圖、抽血-心肌酵素(CK、CK-MB、Troponin)、心臟超音波。

觀察病人感受，避免暈厥、換氣過度或壓力相關反應。

必要時建立週邊靜脈留置針，提供輸液。

衛教病人自我注意上述副作用症狀，若發生時告知護理人員，並連繫心臟科專責醫師處置。

病房照護設備：血氧機(每床)、血壓計、12導程心電圖。