中研院報告揭3大缺失！染疫女沒戴N95、脫裝備先脫口罩

記者陳弋／台北報導

中央研究院基因體研究中心P3動物實驗室一名已離職的女研究助理（案16816）染疫，中央流行疫情指揮中心要求中研院在10天內提供調查報告。中研院昨（19）夜提交報告，內容指出3大缺失，監視畫面顯示，女研究助理在P3實驗室操作新冠病毒時未戴N95，在脫卸防護裝備時還先行脫下口罩，導致口鼻暴露。

中央流行疫情指揮中心表示，有關中研院P3實驗室內部調查報告，中研院已依要求期限於昨晚送達。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下3項感染暴露風險因子：

一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。

二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。

三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有3種：

一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。

二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。

三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

此外，中研院也針對新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控、本次染疫事件成因的系統性問題等7大面向進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

衛福部長、中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中透露，指揮中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委，並在今天上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於本週四開會進行審視及討論，預計2週內提出外部專家小組調查結論及建議，後續將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者按次處罰，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依上述管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

指揮中心指出，除了中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。