我們需要怎樣的醫療革命？「專科化醫院」是否造成就醫壁壘

我們需要怎樣的醫療革命？- 我的反思：專科化醫院是否造成就醫的壁壘？

圖文／劉文勝（醫勞盟副秘書長、北市聯醫中興院區腎臟科醫師）

回顧去年2014年十月底，趨勢大師麥可波特的演講，當時聽完有許多想法，對照今日有更多的感觸。當時波特教授 他提出了四點建議，分別是：

1.以人計酬，
2.透明評鑑，
3.專科化醫院，
4.提高效率。

我當時就隱隱的擔心專科化的醫院會建立就醫的壁壘，最後不幸在八仙塵爆事件一語成讖。

各個醫院特殊化，只要某一家醫院專精某種手術，概念類似於每個國家都專門做自己會的東西，大力全球化的思維。但是這種期待往往造成最強的一兩家公司存活，其餘都會消失。(你用FACEBOOK，但你會用GOOGLE+嗎?) 而在這種趨勢之下，一定只會獨厚台北市的市民，因為所有的醫學中心都幾乎齊集於台北市。對偏鄉形成再次地剝奪。而獨大專精的醫院，下一步往往進行壟斷和獨佔，提升就醫困難度，例如某家癌症和信醫院，挾重症之名跳脫總額，不必被給付點值打折，同時不用開放急診，全院都沒有經濟免病房費的床位，回頭抨擊其他醫院沒有醫德，不夠精良。這樣下去，專精的醫院各自為政，又對窮苦民眾形成打擊，這會是全民之福嗎?而這種思維，正是台北人被稱為天龍國的主因。

呼應李源德教授的投書，《醫院不救急 錯置行醫使命》 http://is.gd/6UQUyQ

還請台北市衛生局大刀闊斧，有魄力的請和信醫院承擔應盡的社會責任吧。

▲黃達夫院長位於照片中左三。

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背景介紹

國際競爭力管理大師麥可・波特（Michael Porter），2014年10月23日，他應遠見．天下文化事業群邀請舉行「醫療革命的迫切性」演講，他批評，在醫療支出方面，台灣有拚命降低成本的心態，導致品質降低，只會走向惡性循環。 （http://goo.gl/8v4L3P）我對醫院不斷降低成本的心態也是不認同。《一味省成本的代工思維 是台灣的致命傷》 （https://goo.gl/g599c2）但更系統性的原因是轉診制度的不確實。

所有人幾乎都可以湧入最大的醫學中心求診，同時醫學中心的給付最高。迫使人口密度較低的中南部中小型醫院或是診所因為不合經濟規模而於倒閉。而醫學中心卻可以不斷擴張。

最後造成醫療資源北重南輕，同時大型醫院裡的基層醫護勞工過勞事件頻傳。然而沒有政黨領導者願意得罪選民限制就醫選擇，因而使得醫療資源分布更為不均。最缺乏資源的地區南迴醫院遲遲未能建立，但北區的醫學中心一間一間的興起。同樣的問題背後，也在於醫療人員沒有強大的基層工會結構，可以保障合理工時和薪資，而醫療濫訴層出不窮更令台灣的醫療環境雪上加霜。

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以下是我2014年的心得：

麥可波特身為一個商學院教授，大膽挑戰醫療理論，我相當佩服。我們是醫師，其實也很少跨科挑戰。這部分牽扯到人性、人命、貧富，其實是個相當難，而且動輒得咎的區域。他非常年輕，也來過台灣兩年，讀過台灣的美國學校。 所以對台灣有感情，希望他的理論對台灣有幫助。以下節錄我聽到的重點，以為分享

1. 波特陳述過去論人計酬的壞處，因為對病患來說，往往必須配合醫師，要跑好多科別，去求得正確診斷。而往往經驗技術較差的醫師，做越多檢查，開越多藥物，卻獲得越多的報酬。所以他主張論人計酬。避免一再重複就醫。

2. 為了避免劣幣驅逐良幣，他主張建立透明的評鑑制度。將所有醫院的病患出院結果都PO上網。著重為病患增進生活品質，創造價值。讓市場，也就是病患可以主動選擇想去看的醫師和醫院，從而對這些努力的醫師醫院好的回饋。

3. 之後的效應便會產生，有些醫院針對某些手術開得很好，例如腎臟移植，一年做很多CASE的醫院自然併發症低，存活率高。相對CASE少的醫院，他主張自然淘汰，讓市場最佳化，不要一窩蜂做，造成殺價流血競爭。而是發展各個院所特色。

4. 這樣的規劃下，醫療費用會得到更有效率的運作，醫院可以專精，病人可以得到專家的治療。在場的醫療公衛人士也多所贊同。感謝中興醫院提供這樣的機會，讓我參加這樣的大師級的演講，謝謝。

參加譽為<趨勢>大師的麥可波特演講，趁有印象時，記錄自己的感想。其實也蠻感嘆台灣如果像波特這樣的商界年輕人才，能否在台灣發光發熱?放眼過去現在，台灣商業都在過去的大家族手上，新興產業總是難以成熟。而針對他所提出的四點，我其實有不一樣的省思，

第一點，論量計酬雖有其害處，醫師為了多賺錢可能會多做檢查。但是過去往往都陷於單方面的污名化，未考慮到人口老化、醫療糾紛所導致的防衛性醫療。所以容易讓人有一種天真的期待，覺得只要推行論人計酬或是DRG(DISEASE RELATED GROUP)，就是萬靈丹。論人計酬，只要同一種病就用同一種方式治療，也就只給付一定範圍的錢。這種做法的害處其實更為隱而未顯。就是醫院會趨吉避凶，傾向放棄重症病患，專門收治簡單的患者，以免造成虧損。長遠來看對其他醫院對處理重症的能力也會退化。美國就出現保險公司刁難或拒絕保險年老的病患。台灣地小人稠，醫生護士養成困難，崩壞後要再培育出好醫護，既難且久。

第二點，公開透明的評鑑方式，波特也說這是最難的一部份。需要靠科技的力量。但是台灣能期待所有人都拋開為我自私的一面，真實反映現況，而不去美化數據嗎? 我個人覺得最接近這一理想的雛型，是柯P所做的器官捐贈制度，將所有醫院的能力條件和等待捐贈病患的名單，做出公開透明的排序，避免發生各自為政的狀況。但是因為礙於經費無法請到全職人員的問題和愛滋匿名的結果，卻發生了愛滋器捐的遺憾事件。最後結果是柯P挺身而出，為個案管理師扛責，卻害他被懲戒。這種只想找人祭旗卻不去檢討制度缺陷的文化，往往讓做實事，並且扛責任人受罰，虛應故事的人反而沒事。這種現象其實早已反映在現實中，就是大量的評鑑和演習造假，一旦在演習以外的時間真的出事，往往傷亡慘重。例如北門醫院附設安養院失火案件。

第三點，主張各個醫院特殊化，只要某一家醫院專精某種手術，概念類似於每個國家都專門做自己會的東西，大力全球化的思維。但是這種期待往往造成最強的一兩家公司存活，其餘都會消失。(你用FACEBOOK，但你會用GOOGLE+嗎?) 而在這種趨勢之下，一定只會獨厚台北市的市民，因為所有的醫學中心都幾乎齊集於台北市。對偏鄉形成再次地剝奪。而獨大專精的醫院，下一步往往進行壟斷和獨佔，提升就醫困難度，例如某家癌症和信醫院，挾重症之名跳脫總額，不必被給付點值打折，同時不用開放急診，全院都沒有經濟免病房費的床位，回頭抨擊其他醫院沒有醫德，不夠精良。這樣下去，專精的醫院各自為政，又對窮苦民眾形成打擊，這會是全民之福嗎?而這種思維，正是台北人被稱為天龍國的主因。

第四點，最有效率的運作，是不是最好的醫療? 舉例來說，一個人必須無時無刻全力呼吸的人，他的肺健康嗎?人體有兩眼雙手雙腳，其實都建立在一個安全備用能量的概念。降落傘不會只帶一個傘，而是會帶兩頂，雖然常常帶了也不會用到，沒有最大效率，但是安全和人命比效率更重要。同理，如果每個醫療機構平常通通都必須發揮最大效率，沒有儲備能力，那麼瞬間的災難便會壓垮這個醫療機構。921地震，88水災、SARS、高雄氣爆、伊波拉病毒發生時，又該怎麼辦? 更淺白的例子，現在不打仗，買武器養國軍作甚麼? 因為養兵千日，用於一時。醫療機構在往往必須把安全放得比效率更重要。

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