人為釀禍！黑鷹事故調查「駕駛操作不當」　轟管理6大疏失

國家運輸安全調查委員會今（24）日公布空勤總隊黑鷹直升機事故調查報告，事故原因主要是駕駛操作不當，對飛機系統也不夠了解；運安會也指出空勤總隊在黑鷹直升機訓練管理6大疏失。

民國107年2月5日，一架UH-60M型直升機，編號NA-706，執行由蘭嶼機場至台東豐年機場的病患後送任務，自蘭嶼機場起飛約81秒後，墜入水深約1000公尺的外海，機上2人罹難，4人失蹤。

▲黑鷹事故經調查後判定為人員訓練不足。（示意圖／中央社）

這起事故由先前的飛航安全調查委員會調查，飛安會8月1日改制為國家運輸安全調查委員會，運安會今天公布調查報告。

根據運安會公布的調查報告，事故原因主要是2名駕駛對事故當時飛航環境的威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統了解程度不足。

運安會指出，事故黑鷹直升機駕駛在夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，起飛過程中也未能維持安全的爬升姿態及速度，且在遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度的變化而採行正確的修正操作。

調查也發現，事故黑鷹直升機駕駛可能伴隨有空間迷向的現象，最後在低高度狀況下，推機頭改正過低的空速時，因未注意當時高度且使用過當的馬力及俯角，造成航機於可操控的狀態下墜海。

運安會也指出內政部空中勤務總隊在黑鷹直升機訓練管理等6大疏失。

一、空勤總隊未編撰該型機完整的標準作業程序；事故飛航中飛航組員也未完全依照現行相關規定執行應有檢查程序及呼叫，容易遺漏相關操作程序。

二、空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員訓練，影響飛航組員的資格能力及飛航安全。

三、空勤總隊未妥善安排UH-60M型機的訓練資源，於換裝先進機種未規劃充分地面學科，且模擬機訓練時數不足，影響飛航組員相關系統熟悉程度，不易達成預期訓練效益。

四、空勤總隊相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關的規定及最低要求。

五、空勤總隊無具體完整的組員資源管理訓練教材，無法達成組員合作訓練的目的。

六、空勤總隊事故當時的任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準，影響飛航安全。