大烏龍！案530遭錯置案536檢體「陰性確診」

記者陳弋／台北報導

人為疏失！國內境外移入武漢肺炎（COVID-19、新冠肺炎）病例案530，其病毒陽性的唾液檢體，其實是同日自法國入境的案536檢體，兩人的檢體有所錯置。指揮中心表示會將案530從確診名單移除，並同步通知中國和世界衛生組織IHR窗口有關此案例的處置。

▲案530和案536發生檢體錯置，陳時中表示，後續不會追究檢驗人員的疏失責任，但會持續除錯。

指揮中心表示，案530在機場的深喉唾液檢體為COVID-19強陽性，但隔日採檢的檢體是陰性，且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性，抗體也是陰性，為罕見病程表現。因此疾管署在10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查，以了解其病程表現，並進一步釐清各種可能性，包含專案採檢與案530同日（10月11日）入境並在機場採檢的所有個案，以及同日在指定機構實驗室檢驗所有個案，共計30名。其中僅有1名個案（案536）在10月16日二採結果為陽性。

指揮中心說明，案530在機場留驗的病毒強陽性深喉唾液檢體，經人體核酸（DNA）鑑定比對，實為案536檢體，判定檢體有錯置情形。調查結果顯示，應於實驗室中，因應不同檢驗儀器適用不同檢體管，須經由人工作業及轉置檢體造成錯置。

經檢討流程，COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制，鼓勵檢驗機構增加實驗室人力，強化實驗步驟中檢體比對，並積極引入自動化程度高的核酸檢驗機型，以減少人工手寫標號、轉管步驟，減低出錯率。

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