大烏龍!案530遭錯置案536檢體「陰性確診」

記者陳弋/台北報導

人為疏失!國內境外移入武漢肺炎(COVID-19、新冠肺炎)病例案530,其病毒陽性的唾液檢體,其實是同日自法國入境的案536檢體,兩人的檢體有所錯置。指揮中心表示會將案530從確診名單移除,並同步通知中國和世界衛生組織IHR窗口有關此案例的處置。

▲案530和案536發生檢體錯置,陳時中表示,後續不會追究檢驗人員的疏失責任,但會持續除錯。

指揮中心表示,案530在機場的深喉唾液檢體為COVID-19強陽性,但隔日採檢的檢體是陰性,且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性,抗體也是陰性,為罕見病程表現。因此疾管署在10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查,以了解其病程表現,並進一步釐清各種可能性,包含專案採檢與案530同日(10月11日)入境並在機場採檢的所有個案,以及同日在指定機構實驗室檢驗所有個案,共計30名。其中僅有1名個案(案536)在10月16日二採結果為陽性。

指揮中心說明,案530在機場留驗的病毒強陽性深喉唾液檢體,經人體核酸(DNA)鑑定比對,實為案536檢體,判定檢體有錯置情形。調查結果顯示,應於實驗室中,因應不同檢驗儀器適用不同檢體管,須經由人工作業及轉置檢體造成錯置。

經檢討流程,COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制,鼓勵檢驗機構增加實驗室人力,強化實驗步驟中檢體比對,並積極引入自動化程度高的核酸檢驗機型,以減少人工手寫標號、轉管步驟,減低出錯率。

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※ 免付費防疫專線:1922、0800-001922

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