先驗再治！個人化精準醫療提升晚期腸癌患者治療效益

文 / 今健康

記者洪素卿／台北報導

台北榮民總醫院一年收治超過七百名新診斷大腸癌病患，不只大腸癌手術量居全台第一，近年治療成果數據顯示，與克里夫蘭診所、韓國延世醫院等國際知名醫院相較也毫不遜色。

高比例的微創手術、個人化精準醫療以及多專科團隊緊密合作…三管齊下，是他們助大腸癌延命的重要武器。

先驗再治！個人化精準醫療提升晚期腸癌患者治療效益

大腸癌近年成為國人新診斷個案數攀升最快的癌症，國健署107年癌登資料顯示一年新增超過16000位患者。由於初期症狀不明顯，不少人發現時已是晚期。台北榮民總醫院外科部大腸直腸外科主任張世慶指出，以北榮來說、一年新診斷罹患腸癌患者約莫七、八百人，其中10%--15％左右為第四期大腸癌。

晚期轉移性大腸癌治療以化學藥物與標靶藥物為主，擬定治療策略時，除了考慮病人體能、癌症形態等因素，由於腸癌細胞特定基因突變會影響藥物治療反應，用藥前先檢查相關標記，為患者擬定最佳化治療策略，也是北榮治療常規。

以健保六月開始納入檢測給付的「RAS」基因突變為例，對於晚期轉移性大腸癌的標靶藥物選擇就非常重要！

針對「體質」選定用藥擬定最佳治療策略

張世慶主任指出，在大腸直腸癌患者當中，約莫45%可檢出RAS基因突變。「有RAS基因突變者，原則上使用表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)的標靶藥物效果不彰，所以一旦驗出突變、就只能選擇抗血管新生的藥物。」「根據目前大型臨床試驗的結果發現對沒有RAS突變的病人，通常使用表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)加上化學治療藥物，反應率可以達到約7成，若是使用血管新生因子受體抑制劑 (VEGFi)加上化學治療藥物，反應率為6成左右。」

也因此，即便過去健保還未將RAS檢測納入給付，還是會讓患者在用藥前先做檢測，畢竟檢測金額大約在一萬元以內，但是若選錯標靶、做完12個療程的標靶藥物費用卻可能是近百萬。

腸癌長左？長右？治療選擇也不一樣

台北榮民總醫院大腸直腸外科主治醫師林宏鑫指出，除了檢測RAS基因變異、用以協助第四期轉移型大腸癌患者藥物選擇，榮總目前對於大腸癌患者切下來的組織檢體，也會常規檢驗包括MSI、BRAF等突變，用來判斷是否合併化療，判斷預後。

不只是癌細胞的基因突變影響用藥，近年來，基因分析技術的進步，發現左側和右側結腸癌基因突變型態明顯不同，連帶影響左側和右側結腸癌病患預後與使用藥物的差異。

林宏鑫醫師解釋，大腸以脾臟為界，可大概區分左大腸跟右大腸。右大腸產生先天性基因突變機會比較高，所以治療效果會比較差一點；左側大腸包括降結腸、乙狀結腸，甚至直腸，其基因相對比較穩定，以一般治療效果會比右側大腸來的好。

他指出，國人的大腸直腸癌在左側跟直腸者約略佔七成，在右大腸的比例約三成左右。絕大多數病人若診斷是在左大腸的轉移性大腸癌，基因型沒有RAS突變，一般會建議先用表皮生長因子受體抑制劑（EGFRi）的標靶藥物，效果會比較好。而且如果是原本無法手術的人，有機會在表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)後，縮小腫瘤，進而提高手術的機會，並且獲得較好的預後。

「不過，有時用藥選擇仍要考慮相關健保規定。」在為病患規劃治療策略時，也還必須了解患者是否有商業保險，醫病充分溝通，才能找出最佳治療。

晚期轉移性大腸癌找出最佳治療策略讓「晚期≠末期」

林宏鑫指出，像是先前有一名57歲的男性，因為種樹時跌倒、送醫後發現嚴重貧血，進一步檢查才知道禍首是乙狀結腸癌，而且已有肝臟轉移。由於兩側肝葉都有超過十顆的轉移病灶，無法手術切除。

當時判斷他是左大腸腫瘤，RAS屬於野生型、沒有突變，因此幫他申請抗表皮生長因子受體抑制劑 (EGFRi)跟化療，約莫進行6-8次後，肝臟轉移的部分可以進行手術，團隊就為他做了乙狀結腸切除手術，再加上肝葉右葉切除。術後繼續用原來有效的標靶藥物跟化學治療，到目前3年半，目前追蹤都還算穩定，也回復到原來的工作。

跨科別團隊合作為患者爭取最佳機會

當藥物有效將腫瘤控制下來後，治療上就會開始涉及其他專科，包括遠端轉移處的處理，原發部位的處理，不再僅是大腸直腸外科的範疇。也因此，北榮大腸直腸外科在2007年成立了多專科團隊。

台北榮民總醫院大腸直腸外科主治醫師黃聖捷醫師指出，大腸直腸癌治療選項包括手術、放射線治療、化療以及標靶治療等。其中，使用標靶、化療需要血液腫瘤科配合，放射線治療則需要放射治療醫師配合，手術治療的部分除了直腸外科，碰到肝轉移或肺轉移就需要胸腔外科、或是可以開肝臟的醫生來幫忙，所以有成立多專科團隊的必要性。

張世慶主任指出，多專科跨科別的好處除了大家集思廣益、從不同的角度思考之外，也可以在最佳時機幫病患進行跨科處置。例如，當患者接受化療以後、變成可以開刀的情況時，便能搶時間趕快把他轉移病灶切除，這樣可以讓病人的存活率更好。否則，大家單打獨鬥，就可能錯失了病人應該開刀的時機。

「病患去到醫學中心、有可能使用的第一線藥物差不多，但其中很重要的差別就在於品質管控。」黃聖捷醫師指出，病人身體狀況如何？藥物可以打到多少劑量？病患副作用的情況？還要有團隊裡的個案管理師幫忙掌握並協助處理。「良好的治療成效需要良好的溝通品質」所以不是只有光看醫生，團隊裡還要有心理師、營養師、社工師…後勤單位，才能讓團隊成果更好。

微創手術成績斐然助病患保命也保肛

北榮多專科團隊的運作方式，也獲得了相關國際單位認可、甚至實地到北榮參觀了解運作模式。

在國內投入相關學會運作、參與制定大腸直腸癌的治療準則與方針。

黃聖捷醫師指出，北榮成立多專科團隊之後，長期追蹤統計顯示，患者存活曲線明顯上升。除了成立多專科團隊，台北榮總團隊也是全台灣第一個開始做腹腔微創手術，到現在約莫92%的大腸直腸都是用微創手術進行，團隊治療成果不管是手術死亡率、直腸癌腫瘤復發比率、五年存活率等，與國際知名醫院像是克里夫蘭診所、韓國延世醫院等相較毫不遜色，甚至在第三期、第四期的治療成效還優於日韓知名的醫學中心。