復興南港失事報告出爐　民航局：應對紀錄器參數進行分析

記者簡佑庭／綜合報導

飛安會今(30)日發布「復興航空GE235飛航事故調查報告」，報告中指出事故的可能肇因為「飛機2號發動機發生自動順槳故障，飛航組員誤關正常的1號發動機，最後航機失速而墜毀。」民航局除了要求復興航空採取各項改善措施，針對事故調查中參數紀錄異常，報告中卻沒有分析探討，也要求飛安會提出修正建議。

民航局表示，今日公布的事故調查報告，針對ATR航機發動機故障順槳及飛航組員操作問題，在事故發生後已要求復興航空採取各項改善措施，包括執行ATR 72型航機特檢、執行ATR 72、A330及A320/321全體駕駛員適職性考驗、加強飛航組員疲勞管理檢查、加強航機故障管制作業，並督導復興航空引進國際飛安專業團隊，協助公司評估安全管理能力及提供改善建議等飛安改善措施。復興航空也針對民航局的要求完成改善，並且重新調整內部組織功能、延攬外部人才及進行機隊汰舊換新措施。

此外，飛安事故調查的目的在找出事件的可能肇因及影響因素，以避免類似事件重複發生。民航局認為，飛安會的調查報告中，對於飛機上有3位資深飛航組員，未能辨識而誤關發動機的人為因素分析，僅就組員不遵守標準程序及訓練不足部分，而未對事實資料中，飛航記錄器參數紀錄顯示，在二號發動機發生自動順槳故障時，原正常一號發動機顯示綠色的扭力值，卻突然出現加速至超過正常上限值之黃色警示且持續約5秒時間的情形，進行探討分析。上述顯示情形，與飛航組員每年須2次於飛機原廠模擬機訓練時之發動機扭力值反應與儀表顯示不同，所以，是否為造成飛航組員於第一時間將正常的一號發動機誤判為故障而誤收回一號油門，進而發生最後誤關發動機之致命錯誤，民航局認為這是預防事件重複發生的重要檢討項目，並已向飛安會提出充分的事實及修正建議。

民航局強調，對飛安會調查報告中的改善建議，符合國際民用航空標準法則之職責，除尊重及積極落實各項改善外，亦將致力於國際民航標準之持續符合與飛安監理能力之再提昇，以保障乘客之飛航安全。