德安飛機衝出蘭嶼跑道　肇事原因出爐：風切及駕駛失誤

德安航空一架飛機去年在蘭嶼機場衝出跑道，飛航安全調查委員會今（28）日公布調查報告，事故原因主要是飛機降落時遇到風切，且駕駛員操作失誤。

去年4月13日，德安航空公司一架Viking DHC-6-400型飛機，國籍標誌及登記號碼B-55571，從台東飛蘭嶼，機上載有駕駛、機務人員及乘客共16人。飛機在蘭嶼機場降落時，衝出跑道並撞擊機場圍籬，飛機嚴重受損，無人傷亡。

根據飛安會調查報告，德安飛機在左側風情況下進場落地，著陸時機頭朝左，著陸後可能受跑道上順時針風切及飛航操作影響，航機呈現左偏趨勢，正駕駛員曾以右舵修正左偏航向，並將左、右動力手柄拉至反推力範圍。

不過，根據發動機左右扭力及反推力輸出的紀錄判斷，當正駕駛員意圖使用向右轉的差異推力輔助改正左偏時，正駕駛員誤拉左動力手柄將左側反推力加大，造成飛機受左側反推力影響而加劇向左偏轉。

調查報告指出，正駕駛員雖曾加大右舵及使用右煞車的操縱量試圖改正，但因正駕駛員在不知誤用情況下繼續加大左側反推力至最大，結果飛機偏出跑道並撞擊機場圍籬受損。

▲（圖／德安航空提供／中央社）

除事故肇因外，飛安會也提出與風險有關的調查發現，事故飛機正駕駛員及德安DHC-6-400機隊飛航組員仍在累積這型飛機飛行經驗初期，對於落地階段使用差異推力控制方向的經驗與熟悉度仍有限，且在使用意願與時機抱持不同看法。

而德安航空未提供飛航組員落地時使用差異推力的詳細指導文件，在機種轉換訓練期間也未對所有飛航組員明確教導與確認落地時差異推力使用方法與時機，及未藉由相關技術會議，要求飛航組員對落地時使用差異推力進行研討。

另德安航空的安全管理委員會與航務安全落實小組雖依安全管理手冊定期召開會議，卻未有效檢視公司內部與外部航務相關安全資料，其所識別的安全危害因子仍有限，且部分會議後的處置流程未落實，安全管理系統運作未達有效程度。

飛安會調查發現，這起事故前，德安航空安全管理系統訓練講師尚未接受相關訓練，也未完整訂定航路飛航觀察執行計畫，未落實對飛航組員、航務訓練與機隊管理的評估，且駕駛員的訓練與考驗都屬同一單位業務，可能對駕駛員的檢定考驗較不易達到公正客觀目的。

飛安會也建議民航局，強化對德安自我督察的查核方式、頻率或重點，同時優先處理蘭嶼機場跑道地帶非易碎物體及開放溝渠可能造成的危害，儘速提升跑道安全。