台大洗腎接錯用到自來水　遭北市衛生局開罰10萬元

記者楊晴雯／台北報導

台大醫院在今（2018）年5月25、26日，於加護病房發生洗腎接錯管路，誤把自來水當成RO逆滲透水使用事件，導致有6位病人受到影響。經台北市衛生局召開專家會議調查，尚無證據顯示其中2位死亡個案與該次血液透析有關；不過操作人員於此案確實有疏失，不符醫療法第82條第1項所稱「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。」規定；台大醫院有督導不周之責，已抵觸醫療法第57條規定，將依同法第103條規定，處台大醫院罰鍰10萬元。

▲台大醫院急診部。（圖／記者楊晴雯攝）

台北市衛生局醫事管理科陳正誠副局長表示，根據醫療法第57條第1項規定，「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務」，違者按同法第103條規定，可處新台幣5萬元以上25萬元以下罰鍰；考量此案過程、對於醫療品質以及社會產生的影響，乃至醫學中心對於病人安全以及醫事人員的管理，應較一般醫院要有更嚴謹之作為，依「台北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」規定，第一次違規處5萬元至15萬元罰鍰，因此該局予以10萬元的罰鍰處分。

陳正誠強調，病人安全是醫院管理非常重要的一環，該院護理人員循院內機制迅速通報，使院方得於第一時間進行病人監控、家屬溝通以及院內相關軟硬體的改善；對於該院落實內部病安通報並積極處理，仍應予肯定。且此案經媒體披露後，對於其他醫院也達到警示效果，及時啟動內部檢視與改善，以避免類似情況發生；對於醫院病人安全的推動，仍有正面意義。

台北市衛生局也呼籲，未來，建議衛福部能建立醫院異常事件即時通報機制，以第一時間警示其他醫院，使其也能同步注意及改善，減少類似事件的發生；也可透過修法，強制醫療機構通報異常事件。「病人安全」是醫療品質的根本，該局期待與醫界及社會大眾共同努力提升醫療照護品質，營造安全的就醫環境。