普悠瑪事故原因　行政院26日公布調查結果

行政院普悠瑪事故調查小組今（20）日表示，列車超速脫軌然後翻車，是很多因素造成的，包括人為、機械故障等因素；調查小組預計23日再度召開會議確認事故原因，26日對外說明。

▲行政院26號將公布普悠瑪失事調查結果。（圖／翻攝自臺灣鐵路管理局臉書）

普悠瑪脫軌翻車事故發生將滿一個月。行政院政務委員、普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成晚間告訴中央社記者，今天小組會議針對事故相關因素做確認，包括機械故障、防護設備問題、人員訓練等。

他指出，司機員一直處理主風泵故障一邊開車，是這次事故的起因，但後續包括ATP防護系統、遠端監控系統沒有發揮功能等，也都是事故發生的因素；這次事故是「很多因素湊在一起」造成的。

吳澤成說，今天小組會議有討論這些因素的前因後果，預計23日早上再召開第7次小組會議，將歸納並確認事故原因。調查小組預定26日召開記者會，對外說明調查結果。

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」晚間發布新聞稿表示，吳澤成今天主持第6次調查小組會議；目前各調查事項仍有數位速度表的實車測試、列車傾斜控制單元CF卡解讀待進行，現在已進入歸納原因、發現問題、研擬對策階段。

今天會議也針對軌道線形、普悠瑪列車維修紀錄、人員資格與作業程序等議題的事實發現進行討論。調查小組表示，目前已針對事故路段軌道線形、ATP（自動防護系統）、ATP隔離開關遠端監視系統、車輛性能、人員操作、人員資格等6類別，依據各調查事項的事實發現一一檢核、釐清與事故原因的關聯性。

會議除討論上述檢核結果外，幕僚工作小組並以故障樹（Fault Tree Analysis）、起司理論（Swiss Cheese Model）等分析方式報告原因歸納、問題發現、對策研擬的初擬情形。

另外，調查小組指出，為確保行車安全監控運作無虞，今天會議也請台鐵局說明普悠瑪ATP隔離開關與遠端監視系統接線後的運作情形。台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成嚴重傷亡，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」，進行事故原因調查。