諮詢／葉佳衢（好心肝門診中心專任主治醫師、台大醫院內科部兼任主治醫師）
撰文／徐文媛（肝病防治學術基金會）
肝臟是代謝營養及藥物與解毒的器官，傳統中醫理論常會將皮膚症狀和肝臟功能連結，所以當皮膚出問題時，民眾常會聯想到「是不是肝有問題」、「肝毒排不出去」？實際上，多數人皮膚癢的原因大多不是肝膽問題，但是肝臟與部分皮膚疾病確實也有相關之處。
▲肝硬化病人身上可能出現「蜘蛛痣」。（示意圖／門諾醫院提供）
剛過50歲的敏芝近來苦於全身皮膚發癢，拚命擦止癢藥也沒有太大改善。有天早上洗臉時她突然發現臉色發黃，想想最近老覺得疲累、沒精神，再聯想到皮膚癢、發黃的症狀，敏芝心頭一驚：難道是肝出了問題？
民間常有「皮膚癢表示肝不好」的說法，門診也確實會有患者因為全身癢，擔心肝臟出問題而來求診。事實上，引發「皮膚癢」最常見的還是皮膚疾病（如濕疹、蕁麻疹等），或是藥物過敏、感染性疾病（如疥瘡）。少數可能是其他非皮膚問題引起，如內科疾病（甲狀腺問題、慢性腎臟病），甚至腫瘤附屬症候群（如淋巴瘤或其他腫瘤）。所以皮膚癢不能直接和「肝不好」劃上等號，需要綜合其他症狀、進一步檢查後再診斷。
膽紅素代謝出問題 可能刺激皮膚發癢
那麼，肝臟有問題究竟會不會令人全身皮膚癢？什麼情況下醫師會懷疑皮膚癢與肝臟問題有關？肝臟負責膽紅素的代謝，當膽紅素代謝出問題，膽紅素無法順利經由肝臟排出，沉積在體內導致黃疸，就可能進而刺激皮膚發癢，所以像是有膽結石、肝硬化、肝癌等造成膽道阻塞的患者，的確可能會全身皮膚癢，但醫師不會光靠皮膚癢來診斷；同時，肝臟或其他全身性代謝物質（如尿毒）造成的「癢」常是全身性的，與一般人皮膚癢多為局部搔癢兼有紅疹也不同。
自體免疫膽管炎也會皮膚癢
有些病患如同文章一開頭案例故事中的敏芝， 除了皮膚癢、疲累， 更重要的是有黃疸，加上眼周出現膽固醇沉積造成的黃色瘤（Xanthelasma）， 這些症狀會讓肝膽專科醫師高度懷疑是罕見的「原發性膽汁性膽管炎」（Primary biliary cholangitis），可透過抽血檢查看「鹼性磷酸酶」（ALP）及丙麩氨酸轉化酶（γ-GT）是否升高及「抗粒腺體抗體」（AMA）是否陽性來確診。
原發性膽汁性膽管炎是一種好發於中年女性的自體免疫疾病，因為肝臟末端的小膽道被 T淋巴球攻擊，膽汁無法順利排出，長期鬱積產生肝毒性，最終導致不可逆的肝硬化。一般抽血檢查就能診斷，少數症狀非典型例如鹼性磷酸酶升高但AMA 抗體非陽性的病人，可以考慮接受肝臟穿刺檢查，進一步確診或評估疾病嚴重程度。隨著藥物發展，目前已經能有效治療，尤其早期治療效果良好。
哪些皮膚問題也可能與肝臟有關
除了癢，以下幾種皮膚問題也可能與肝臟疾病有關：
1. 膚色改變：如黃疸或色素沉著。
2. 皮膚血管異常：如肝硬化病人可能會有蜘蛛痣（好發於面部、上胸部）、腹壁靜脈曲張、手掌紅斑等。
3. 皮疹：如不容易消退的蕁麻疹、血管神經性水腫、小腿潰瘍。因神經內分泌激素在肝硬化狀況下代謝較慢導致濃度較高，及肝炎易引發自體免疫抗體，導致一系列皮膚血管併發症。
4. 指甲變化：有些肝硬化或肝炎病患會有灰指甲、指甲脆弱、杵狀指、線狀黑甲等。
5. 毛髮改變：由於肝臟對雌激素代謝下降導致血中濃度升高，雄激素下降，有些男性患者毛髮變稀疏，甚至有男性女乳症。
然而，並不是每一個肝炎或肝硬化的病人都會出現上述變化，而且就算有這些症狀也可能與其他問題有關，例如甲狀腺亢進或是懷孕時也可能出現蜘蛛痣。所以，當有上述皮膚問題，醫師仍需進一步抽絲剝繭，配合相關檢查，才能釐清患者的皮膚問題是否為肝臟疾病引起。
三種皮膚疾病與C型肝炎相關
不過，倒是有三種皮膚疾病確定與C型肝炎有關：
1. 皮膚、黏膜上的扁平苔癬。
2. 緩發性皮膚紫質症：患者會對光敏感，皮膚照射到陽光的區域易龜裂、潰瘍、長水泡。
3. 冷凝球蛋白症：這是因為C肝病毒刺激免疫系統，引起自體免疫反應，會導致疲累、皮膚紫斑、關節炎、神經病變等症狀。
冷凝球蛋白（Cryoglobulin）是血液中一種免疫球蛋白，通常於室溫或低溫下沈澱，溫度升高時溶解，而以「冷凝」為名；冷凝球蛋白主要可分為三型，第一型是由單株免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）所組成。第二型和第三型則是混合型免疫球蛋白（Mixed cryoglobulins）。
第二型含兩類以上免疫球蛋白，其中一類為單株（monoclonal），大多為單株免疫球蛋白IgM，另一為多株免疫球蛋白IgG。許多文獻發現此一型與C型肝炎病毒相關。第三型含兩類以上免疫球蛋白，均為多株（polyclonal）。
在台灣，C型肝炎是引發冷凝球蛋白症最常見的因素，目前C肝已有非常好的口服抗病毒藥物，若是將C型肝炎治療好，冷凝球蛋白血症也可望痊癒。
上述皮膚病症發生的機率不高，不過一旦出現，就會高度懷疑與C肝有關，臨床上不少病人是先到皮膚科求診，再經抽血檢查後確認是C肝，而轉診到肝膽腸胃科。
而與B型肝炎特別相關的皮膚病，除了冷凝球蛋白血症，還有兒童丘疹性肢端皮膚炎。此病多好發在臉及四肢的小紅色丘疹，不痛不癢，常在數周後痊癒；另外還有「似血清病症候群」，患者會有類似蕁麻疹的表現。這些皮膚疾病也可能造成皮膚的血管損傷，進而造成皮膚紅斑、膨疹、紫斑，甚至壞死。
肝臟引起之皮膚問題需同時治療源頭疾病
不論是哪一種肝臟問題引起皮膚癢、皮膚病症，在治好肝臟問題時皮膚問題也會得到改善，不過「癢」是一種主觀感受，不像肝指數、腹水等症狀可以客觀評估，所以難免也會有患者還是覺得癢，必要時也可以合併外用止癢藥膏，有助緩解局部症狀。而皮膚病症則要視情況，例如兒童丘疹性肢端皮膚炎可能幾星期就改善，但冷凝球蛋白血症就因人而異，慢性肝炎病友如果有出現出血性斑點、或長時間無法癒合的傷口，應盡速尋求肝膽專科醫師的意見，才能確定診斷、及時治療。
雖然絕大多數的皮膚癢、皮膚病症不代表肝臟出問題，但若真有全身性皮膚癢，皮膚科又檢查不出所以然，還是可以求診肝膽科醫師。透過了解患者最近用藥狀況及詳細詢問病史及理學檢查，配合抽血檢查肝指數、血球、血糖、腎功能、甲狀腺激素、及自體免疫抗體等，來評估是否可能有藥物相關皮膚疹或其他內科疾病。尤其若患者還合併有黃疸或蜘蛛痣等高度懷疑與肝臟有關的症狀時，可安排腹部超音波檢查，了解膽道是否有阻塞，或肝硬化、腹水、腫瘤等狀況。
健康Q&A
Q：皮膚變黃就是肝臟出問題引發黃疸嗎？
A：皮膚變黃不一定就是黃疸，如果只是手掌皮膚發黃，有可能是飲食因素造成的，例如攝取過多胡蘿蔔素；如果連眼睛的眼白處都變黃了，就要懷疑是黃疸。
懷疑出現黃疸時，可透過抽血檢驗血液中總膽紅素是否偏高，接著進一步區分黃疸是屬於未結合型膽紅素偏高，還是結合型膽紅素偏高。瞭解是哪一種分型後，可以進一步分析黃疸的病因；另外，還可以透過輔助性抽血檢驗，包括肝功能數值、膽道方面的檢驗（如鹼性磷酸酶ALP及丙麩氨酸轉化酶γ-GT ），做出正確診斷。
◆本文由「肝病防治學術基金會」授權轉載，原標題：哪些皮膚癢與肝臟有關？
◆「文章原始標題」連結：https://www.liver.org.tw/journalView.php?cat=58&sid=699&page=1
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