特稿／花芸曦
戴上護目鏡，走在街頭，搭上捷運公車時，身旁的人自動形成了保護罩，每個人各遠離自己一大步；進出店面，傳送簡訊記錄自己的足跡，就深怕一個不小心，需要提供足跡時，遺漏了點點滴滴；更別說夜晚寧靜，雖沒有人車聲，但救護車的緊急響鈴，此起彼落，這讓人一度以為自己是災難電影裡的配角，仿佛鏡頭倒數3、2、1後，你就該配合著劇情裡的災難，演出適配的劇情。
但可惜，這不是一場劇，而是現實世界。
▲國際獅子會捐贈由工研院研發出來的「雙面採檢式正壓檢疫亭」供民眾做篩檢。（圖／翻攝徐國勇臉書)
本土疫情6月1日仍新增262個本土案例，近期數字雖然較上周趨緩，但三位數的數字仍降不了，台灣短時間失去「防疫模範生」光環，更被外媒評論是「活在虛假的安全感之中」，背後有各種連環錯誤決策導致的「多米諾效應」。包含會議記錄消失的「3+11政策」、諾富特違反指揮中心規定收居家隔離及檢疫者，再加上本土疫情爆發後，有不少確診民眾隱瞞足跡，讓整個疫情失控。
▲多米諾效應，意指一連串的小錯誤，引發無可挽回的結果。（圖／Pixabay）
多米諾效應（Domino theory）指一件事的發生，會引發一連串連鎖反應，取名來自按照固定間距排列的「多米諾骨牌」，因推倒第一張牌，連環倒塌到所有骨牌全軍覆沒。後來在各種國際關係上或者企業決策上，此效應也被用來指連續發生的一系列事件，因間隔時間點小，加上一連串的錯誤連環倒塌，導致無可挽回的結果，完全是台灣疫情失控的寫照。
守住了整整一年沒有社區感染風險，甚至長達好幾個月的本土0確診也已經成為過去式，而起源是來自於一場「會議紀錄不存在的3+11會議。」
立委高虹安也在臉書公布索取這場會議的時間軸，
-5月7日， 民眾黨團第一次行文要求衛福部提供3+11拍板決策的會議紀錄。
-5月10日，邱臣遠委員於立院質詢，當面向衛福部次長石崇良索資，石同意提出當時決策過程的會議紀錄和專家諮詢意見。
-5月11日， 民眾黨第二次行文要求衛福部提供會議紀錄。
-5月12日，高虹安委員於立院衛環委員會質詢衛福部薛瑞元次長，得到「當時是帶回去有一個專家會議諮詢討論過後決定」的回覆。
-5月28日，陳時中部長於立法院答詢時表示「當時是陳宗彥副指揮官主持會議」，同時允諾週一提交該會議之會議紀錄至立法院。
-5月29日，陳時中部長於記者會改口「回去查了以後，該會議非陳副指揮官主持，決策由我負責」。
-5月31日，收到衛福部疾管署對於黨團協商承諾事項答覆說明：「⋯⋯未作成會議紀錄，並於記者會對外宣布。」
針對此高虹安也表示「原來，這麼重大的防疫政策放寬，公家機關開會決定行政措施變更，竟然可以沒有會議紀錄！太誇張！到底是要保護誰、掩蓋什麼事實？沒有會議紀錄、不知道與會人員、不知道決策過程，我們指揮中心的防疫管控與決策流程是如此荒腔走板嗎？難怪記者會上確診、死亡數字誤報，出錯越來越多？」
▲民眾排隊急著採檢，但也有人在等待快篩過程中，不小心被感染。（圖／記者 陳淳毅拍攝）
還原3+11的決策，指揮官陳時中說，是因為3月10日前採驗了6千多人次，到3月12日採驗3千多人次，總共有9千多人次檢驗結果都是陰性，因此「才說要回到3+11，但大家還是覺得要嚴謹一點，所以要3天採陰後+11，才會在4月15日對外公布。」但這一步決策再搭配機組員入住的防疫旅館諾富特疏失，變成了「本土疫情風暴」。
▲陳時中說3+11政策是經過評估後才決定的政策。（圖／指揮中心提供）
2021年5月8日，因「台北諾富特華航桃園機場飯店」未遵守指揮中心非防疫旅宿，不得收住居家檢疫者及居家隔離者規定造成防疫破口，遭到桃園市政府重罰126萬6,000元。指揮中心表示，諾富特一館7樓、8樓是作為華航公司員工防疫宿舍，並非桃園市政府核可之防疫旅宿；而該飯店於一館8樓同時收住一般旅客及居家檢疫機組員之行為，違反發展觀光條例第53條第1項、傳染病防治法第37條第1項第6款規定，這也爆發華航機師嚴重特殊傳染性肺炎群聚感染事件。
▲檢驗PCR的檢驗師，也忙到不行。(翻攝自衛生福利部臺北醫院臉書)
造成疫情破口後，疫情從境外向國內迅速擴散，確診人數一夕爆增，更有不少確診者疫調不實，說謊被抓包之後還說「誰買春會誠實」。從源頭的管制錯誤，再到組織體系的「投機取巧」，一般民眾更被長期的0確診帶來的安全感保護，造成先前對於接種疫苗，毫無感覺，更覺得與自身無關，看到有人接種疫苗，還覺得奇怪，這些細微一連串的錯誤，讓疫情突破了封鎖線，更無力抵擋。不少醫護、消防、警察前線疲於奔命，全體的防疫意識鬆懈與疏忽，讓本土疫情延燒，至今要回到0確診，距離還非常遙遠。
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