蘇貞昌「乳酪理論」分析停電　高虹安驚問：電力系統很多洞

記者黎冠志／台北報導

▲蘇貞昌「乳酪理論」分析停電，高虹安驚問：電力系統很多洞。（圖／翻攝自國會頻道）

303興達電廠事故造成全台大停電，行政院長蘇貞昌今（29）日上午赴立法院專案報告，蘇貞昌強調，這次事故經經濟部所提送的調查認定，主要原因是人為造成，導致全台約549萬戶停電，他要再次向受影響國人同胞深致歉意。不過民眾黨立委高虹安卻引用蘇貞昌的發言說他以「瑞士乳酪理論」比喻停電失當，高虹安酸「是覺得台灣電力系統跟乳酪一樣很多洞嗎？」蘇貞昌連忙解釋，不要強調很多洞，他指的是不要一個個都通的話，就不會發生事故，只要有一個地方阻絕了就不會有這個事故。

高虹安今質詢蘇貞昌時指出，蘇用「瑞士乳酪理論」形容303大停電事故讓她非常不認同，直呼這個理論是指光可從乳酪的洞中穿過去，「你是覺得我們台灣的電力系統跟乳酪一樣很多洞嗎？」讓蘇貞昌略為傻眼，進一步說明他的意思是，本來電力層層防護不該出問題，但是興達電廠、龍崎變電所接在一起，整個就跳電了，因此應該要加強電廠、電網的防護機制，加強發電通路的韌性。

高虹安說，行政院提出的書面報告環繞在人為疏失、鳥獸等原因，蘇貞昌用乳酪理論形容停電事故，不曉得是認知到「台灣電網系統就跟乳酪一樣很多洞」，還是認為這些都是人為疏失，只要把人為做好？蘇貞昌也說，不要強調那個很多洞，他指的是，不要一個個都通的話，就不會發生事故，其中只要有一個阻絕了，就不會造成停電事故。

事實上，瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Model）是英國曼徹斯特大學教授James Reason在1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管模型。他形容意外事件會發生，只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，如同層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合，能使一束光線直接穿過，每當檢視醫療事故與飛安事件時，尤其能看到這種極端的例子，每個環節出的錯誤就釀成重大事故，反之，只要當時任何一個環節做對，事件就不會發生。