文／劉文勝（醫勞盟副秘書長、北市聯醫中興院區腎臟科醫師）
有關治療C型肝炎(C肝)口服藥
開放納入健保我的一些想法
先說結論
1.給付制度綁死總額⋯⋯
無法容納新藥物不斷累加
2.C肝口服藥價格極為昂貴，在適用患者的選擇
及預防可能的道德風險都要十分謹慎
如果搞成對岸中國都有成立公司
到臺灣治病，這政策就要十分小心了(見附圖)
3. 防治酒精危害的成效可能比防治C肝
對減少健保支出和肝硬化更大
台灣因為酒駕十年死傷十二萬人
政府應該對官員民代酒駕嚴懲不貸
酒駕者不可以遞補不分區立委
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第一部分
有關健保給付
健保每年是一次談定一個總額
未來這一年就是多少錢
不管未來這一年有多少人就診
所以必需限制服務的項目
好比就是談定今天餵飽這十個人
那醫界只好說，只有五百元
每個人只能吃五十元陽春麵，其他就沒有喔
等到回過頭來，吃到一半再要求老闆
每個人加滷蛋，切小菜，送飲料
又不要多付錢，可能嗎?
是不是要就應該下一餐
也就是明年重新談定價格再說?
(醫界過去每年因為意外災害
最近的流感，去年的八仙塵爆
更遠的SARS，常常每年都是這樣先付出，
之後再被社會用醫德這個大帽子框住，
過度的血汗和超支，而利潤歸於醫院大老闆
所以你看到大醫院一家一家蓋
但是護理師 基層醫療人員不是過勞
就是一個一個默默離開)
另外付費者協會裡
有一位大家都很熟悉的人物
就是軍公教代表李來希
他的名言 就是年金會議中
軍公教人數名額比較少
去開會就是被羞辱
關於這一點，其實醫界最清楚，
健保的費用討論會議
醫界的代表也是永遠的少數
其實一直都是被羞辱。
就好像上面被凹的麵店老闆一樣
但有關醫界被凹這部分
身為付費代表之一的李來希先生
似乎就比較不那麼介意了
至少沒有聽說他為了醫療界被羞辱而抗議
，或是提議應該增加健保對醫療的給付
第二部分
有關新藥新科技
新藥新科技確實很好，
但是總是非常昂貴。
(因為研發成本很高)
在台灣資源有限的情況下，
同一筆錢的一百萬，
可能可以延長一位癌末患者三個月壽命，
也可以幫助一群偏鄉小朋友念書成長，
或許就是下一個台灣的有良心的
義美老闆或是拿金牌的體育健兒。
到底錢該如何使用，必須謹慎考慮。
起碼在強制納保的制度下
健保費是所得稅的一種 (含有補充保費)
因為使用者付費，付費者才能使用
你有一個只要是國民就可以便宜治療C型肝炎的政策
估計每年多出二十到三十億的支出
你要如何限定其他國家的國民不要帶病投保?
全民健保會不會被搞成全球健保?
這樣會不會垮掉?
寺廟沒擺流水席之前
廣場上是都沒有人來
如果一擺上去而且讓人白吃白喝，
你確定不會人潮不會蜂擁而至嗎?
對岸用飛彈對準台灣的中國
還有個新創產業 叫做<到台灣治病網>
你確定台灣快要如希臘被軍公教退休
年金吃跨倒閉的財政，
還可以支付對岸蜂擁而來
假工作，假學生真治病的狀況?
全民健保，可以弄成全球健保嗎?
附圖提供一個網站
到台灣治病 名人認證
http://weibo.com/malhealth
台灣官方指定國際醫療轉介平台！
專門安排大陸同胞來台灣整形美容或治療各項疾病。
微信號：yimeihezuoshe
台灣人去其他國家像是美國
求學念書，都必須做體檢證明健康
同時還要買商業保險，
就是其他國家避免非本國國民
去國外假工作念書真治病的道德風險
而台灣卻不用提防嗎?
這不叫天真，這叫蠢了
而這個吵得很兇的C肝口服藥
初步估算 約有便宜的版本 25萬，
到昂貴的版本 80-100萬左右。
其實C型肝炎之前就已經有針劑的治療配方
(便宜至少一半，而且也有七成治癒左右的療效)
然而因為干擾素副作用較多 (類似感冒般的酸痛感)
所以希望爭取昂貴用藥一開始就給付。
但是健保應該是提供救命的經濟艙，
不該是花別人錢還要指定搭頭等艙來救自己的命
這豈不是像自己爬山腿痠 硬是要教直升機載送嗎?
請問自己的健康是不是自己也該承擔一些責任?
畢竟也有部分的人接受干擾素治療
效果很好，副作用也還可以忍受
我們應該鼓勵有C型肝炎民眾
一律先接受較為經濟有效的針劑治療
如果想要一開始就指定頭等艙的治療
請自費，不然請先完成一輪的較便宜的治療
因為七成的人都可以根治
如果確實不能忍受或效果不好，才能升等
如果中途不願意忍受，
請自己付出相當加成比例付費升等
(例如 全程走完干擾素療程 無效
健保全額貼補口服藥物
只走完一半的干擾素療程，要求改口服藥
健保只給付一半的價格
完全不想接受干擾素治療
只想吃昂貴的口服藥，請全額自費)
除非是已經嚴重肝硬化
而且是肝臟衰竭的患者
經過兩位腸胃科醫師確認後
以特例處理，直接使用最後線的
口服肝炎藥物
就跟胃酸食道逆流不舒服
卻不想忍受吞胃鏡的不舒服
想直接拿最好的胃藥一樣
必須自費，沒辦法
因為健保只夠為了救命存在
不夠為了讓所有人無條件享受
最昂貴的醫療服務而存在。
抑制道德風險最好的方法就是用錢
花到自己的錢，每個人就會開始精打細算
如果花別人和政府的錢，
很多時候都是不痛不癢的。
另外這個口服藥的定價，
健保局也應該積極砍價。
畢竟台灣已經不是首次發行的國家
道理就跟二輪電影一樣
同一部電影，但是票價不同。
台灣已經是二輪上映的地區
照推論應該是可以砍價到15-18萬左右
沒有道理還是跟首輪電影票的價格
還一樣貴或是更貴。
更何況台灣是全國採買，
規模比例上遠勝過國外任何一家
單一的商業保險公司。
當然價格應該更為便宜。
(至於為什麼新藥不想來台灣
是因為健保就是一律只想砍價
所以人家當然第一輪上市不想來
既然等都等了，沒道理還應該賣這麼貴)
回過頭來，我是腎臟科醫師
台灣B肝盛行率約8-12%，C肝約2-4%
然而血液透析的洗腎族群
全台灣2400萬人，約有七萬人洗腎
洗腎患者有時候可以高達
20-40%的帶原盛行率
(帶原意思是體內有這個病毒
但是未必有臨床症狀)
代表很多C型肝炎患者是集中在
腎功能不好，需要血液透析的族群
當然希望政府在引進藥物時
要考量到 腎功能不好的朋友
也是可以使用的
(好在這類病患朋友需要的口服藥物，
是四種口服藥物版本中，最便宜的那一種)
所以政府應該引進有效且最便宜的藥物
自然不在話下
臨床跟市場上一樣
未必便宜的藥物效果一定差
車窗玻璃，後座小片的三角形玻璃
卻反而比較貴。
原因就在於市場比較小。
真正效果好市場大的藥物，
因為利潤好賺，首輪賣完回收成本之後，
大多也有降價空間可以談。
第三部分
防治肝硬化 真正該做的是什麼？
酒精和C肝到底那個比較嚴重？
最後提到口服C肝藥物最終是想
預防肝臟硬化，和後續併發症。
但是放著更多可能的酒精造成肝硬化不管
只針對C型肝炎花大錢做防治
就像紗窗破了兩個洞，只針對小洞
用黃金的絲線補起來，
另一個大洞可以用便宜膠帶補起來
卻沒有補上，這樣就不應該了
當然接受C肝藥物治療的患者
本身若有喝酒也應該要積極戒酒
因為酒精會加速C型肝炎惡化
成肝硬化和肝衰竭的速度。
而且如果一邊吃政府納稅人的高貴藥物，
還要一邊酗酒也是完全沒意義的。
因為醫療資源該留給珍惜自己生命健康的人
就好比 接受器官捐贈的人
起碼要愛惜自己的身體
如果不愛惜自己，隨便出了意外
豈不是浪費別人和全國人的美意?
最後反過來說
請國內外各家利潤高昂的酒廠
捐一點固定利潤成立
受立法院監督烈酒稅，
不僅可以應付肝硬化，
還可以對應酒商大發利市
卻讓政府負擔治療酒精
造成的胰臟炎，車禍意外
酒醉跌倒和鬥毆等等轉嫁健保的
外部成本，這應該很合理吧?
更重要的是官員民代要以身作則
酒駕零容忍，C肝治療要好幾個月
花了大錢或是忍受副作用才能重獲健康
酒駕隨隨便便就可以帶走許多條健康生命
這十年來，根據酒駕防制協會
台灣已經因為酒駕死亡四千多人
十二萬人受傷，真要選擇的話
還不如加重 酒駕的罰則和課徵烈酒稅
官員民代只要酒駕 就是嚴懲不貸
成效更大，成本更低，人民更有感
只是看政府敢不敢得罪酒商而已
題外話，只是如果郭正亮先生，
如果連被一月提名之後二月酒駕
都還能遞補上顧立雄立委改職
所遺留下民進黨不分區立委空缺，
就是把之前新加坡大使江春男先生立下的
酒駕即去職的典範破壞殆盡。
因為不分區立委是政黨
對社會大眾宣示其政黨形象的神聖職位
道德標準應該最高
台灣有兩千多萬人
卻只有一百多個立委
一個立委就代表了二十多萬人的民意
我不認為社會上有二十萬人
認同酒駕還可以遞補不分區立委，
反而我認為過去十年因為酒駕死傷
的十二萬個家庭和好幾十萬醫療人員
應該對酒駕深惡痛絕。
想要防治肝硬化，如果忽略大宗喝酒的危害
(無論是酒精對肝臟危害
和被酒駕撞傷的十二萬破碎的家庭)
如果不積極爭取開徵烈酒稅
讓大發利市的酒商一起負擔社會成本，
反而想花全國納稅人的大錢卻
只能防治相對少部分族群的C型肝炎
那我覺得想靠通過C肝口服藥健保給付
而讓民眾覺得對政府有感的話，
應該只是緣木求魚吧?
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