普悠瑪事故真相！台鐵大出包　防護措施漏洞「環環相扣」

生活中心／綜合報導

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今（26）日下午召開記者會，公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組表示，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

▲普悠瑪事故原因仍在調查。（圖／資料照）

調查小組表示，經檢核比對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等，重要事實發現如下：

一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。

二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」

三、事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。

四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140 km/h段位，16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。

五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等），無異常。

▲行政院「1021鐵路事故行政調查小組」26召開記者會，公布事故初步調查結果。（圖／記者盧素梅攝）

調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論（Swiss Cheese Model）認為本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。至於後續各項事實發現及事故原因，調查小組將持續追查。