普悠瑪事故調查小組針對5層面　向台鐵提出18項改善建議

行政院普悠瑪調查小組今（21）日表示，經過2個月的調查，認為台鐵應立即檢討ATP隔離操作等；針對台鐵整體性改善，以組織、設備、程序、人員及環境等5層面提出18項建議。

▲普悠瑪調查小組向台鐵提出18項建議。（圖／中央社）

行政院表示，10月21日，台鐵第6432次普悠瑪列車於新馬站月台前彎道出軌傾覆，造成旅客18人死亡、267人受傷。行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天召開記者會，公布「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」。調查小組召集人、政務委員吳澤成，交通部代理部長王國材，交通部台鐵局局長張政源，交通部鐵道局副局長楊正君等人出席。

調查小組表示，調查過程中發現應立即性改善的問題，已要求台鐵局立即改善並落實執行的部分包括檢討ATP（自動防護系統）隔離操作、通報、隔離訊號監視與確認；儘速完成普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試；會同日本原廠儘速查明主風泵異常根本原因，徹底改善；執行普悠瑪列車特檢，並加強主風泵保養；事故路段搶修後軌道平整改善、擋碴牆復原並確認護軌長度足夠。

調查小組指出，有關整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議。

在組織層面，小組的建議包括台鐵應建立專責安全管理組織並導入安全管理系統；檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化；改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式等。

對於媒體詢問台鐵未來對於準點與安全的要求，以及未來是否會有邊開邊修的問題，張政源表示，安全是最重要的，不會為了趕時間而犧牲安全。另外，台鐵近期成立專責單位，由營運安全處專責台鐵營運跟行車安全，並建立安全管理系統，同時也有規定通報標準作業程序（SOP），未來都須按照SOP處理。

調查小組指出，設備層面的建議包括建置現代化維修管理資訊系統；全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序；改善設備採購履約管理、驗收及保固作業；優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。在程序層面，檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序；明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序等。

在人員層面，應提升第一線人員正確認識ATP系統功能；加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練等；加強司機員運轉操作、執勤考核機制；強化濫用藥物檢驗。在設備層面，應檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。

張政源表示，事故發生後，台鐵已全力檢修主風泵，現有18組普悠瑪列車經過檢修，目前狀況一切正常。至於主風泵備料，他表示，目前材料還夠用，但為了未來做準備，正在做緊急採購。

同時，他指出，普悠瑪ATP遠端監視系統連線都已完成，預計明年4月全面完成優化。這次事故發生，後續會與日本廠商依合約內容，進行責任追究，包括ATP遠端監視系統的驗收過程，是誰的疏失，都會查清楚。

另外，對於事故列車在出發前，4個主風泵就壞了2個，張政源表示，事後才發現主風泵問題，司機員在出發前並沒有提報故障問題，這是台鐵要深痛檢討之處。

此外，王國材提到，由政務委員張景森擔任召集人的行政院「台鐵總體檢專案小組」22日將開會討論初步的總結報告，包括安全與制度面的立即與後續改善內容。