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107年震驚社會的普悠瑪翻車事故，造成18死、291人輕重傷悲劇，至今將滿2年，運安會重啟調查今（19）日於官網公布最終調查報告，除了詳述調查內容，也針對交通部、台鐵局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出27項改善建議。當中交通部1項、交通部臺鐵局18項、交通部鐵道局3項及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社5項。
▲107年震驚社會的普悠瑪翻車事故，運安會重啟調查今（19）日於官網公布最終調查報告。（圖／資料畫面）
而原先規劃不召開記者會說明，又臨時宣布於今早10點30分對外宣布；其實罹難者家屬董小羚等人昨日已先聽取報告，她表示對於運安會調查結果可接受，但仍認為不夠完整，提到事故發生原因，報告指向多個客觀因素所造成，非單一原因。
運安會主委楊宏智於記者會開始前表示，運安會將所有的影像紀錄器的資料還有聲音檔交叉比對後發現，該司機出軌前手忙腳亂 ，這也牽扯到台鐵的組織管理問題，以致運安會給予台鐵18項改善建議，並要求90天內提出回覆意見。楊宏智補充解釋，台鐵最重要的問題是運轉問題，對司機員的規範及訓練沒有落實，導致司機員對某一車型的熟悉度影響操作，而司機員切斷ATP（列車自動防護系統）時，行控中心應該第一時間知道卻有明顯落差。
另外普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社設計的介面跟反應的資訊不一致，主委舉例像是主風泵 、高壓裝置，日商用不一樣的名詞給的資訊沒有對點等等。
▲▼昨（18）家屬代表董小羚出面說明並出示運安會要求簽署保密條款。（圖／記者陳宜加攝影）
運安會完成行政院普悠瑪事故調查報告補強作業發布調查結果：
107年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號（以下簡稱事故列車）自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人、無傷61人。
行政院業於107年12月21日完成上開第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，惟立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時，附帶決議要求國家運輸安全調查委員(以下簡稱運安會)成立後，應依法重新評估、檢視行政院提出的普悠瑪調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故之系統性問題與根本肇因。運安會於108年8月1日成立後即遵照上開決議，經108年9月6日委員會議決議通過，針對行政院調查報告依「運輸事故調查法」第3條及6條之調查權責，提供必要之補強。
本會除依法獨立行使該案之調查權外，調查模式比照航空事故調查高標準（ICAO規範）及開放精神；團隊為參與式調查，即邀集調查相關單位/公司(交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司)共同參與調查並蒐集相關事證，以求周延。
本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最終調查報告。
本次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。綜上，運安會針對交通部、交通部臺鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
◆107 年 10 月 21 日 臺鐵第 6432 次車 新馬站重大鐵道事故（補強）
重大運輸事故 調查報告 （第一冊）
重大運輸事故 調查報告 （第二冊）
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