普悠瑪18死／出軌前司機手忙腳亂　運安會：台鐵管理缺失

記者洪玲明／綜合報導

107年震驚社會的普悠瑪翻車事故，造成18死、291人輕重傷悲劇，至今將滿2年，運安會重啟調查今（19）日於官網公布最終調查報告，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等四大根源錯誤共計27項改善建議。當中提及的台鐵部分有18項，運安會主委楊宏智表示，台鐵對於司機員的訓練管理沒有落實導致超速意外發生。

▲普悠瑪出軌翻車事故今（109）年將滿兩週年，運安會重啟調查今（19）提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等四大根源錯誤共計27項改善建議。（圖／資料畫面）

運安會主委楊宏智會前表示，運安會將所有的影像紀錄器的資料還有聲音檔交叉比對後發現，該司機出軌前手忙腳亂 ，這也牽扯到台鐵的組織管理問題，以致運安會給予台鐵18項改善建議，並要求90天內提出回覆意見。楊宏智補充解釋，台鐵最重要的問題是運轉問題，對司機員的規範及訓練沒有落實，導致司機員對某一車型的熟悉度影響操作，而司機員切斷ATP（列車自動防護系統）時，行控中心應該第一時間知道卻有明顯落差。

▲運安會主委楊宏智表示，台鐵對於司機員的訓練管理沒有落實導致超速意外發生。（圖／資料畫面）

另外普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社設計的介面跟反應的資訊不一致，主委舉例像是主風泵 、高壓裝置，日商用不一樣的名詞給的資訊沒有對點等等。 

▲普悠瑪出軌翻車事故今（109）年將滿兩週年，運安會重啟調查今（19）提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等四大根源錯誤共計27項改善建議。（圖／資料畫面）

運安會今（19）公布的最終調查報告，其中肇因有很多，調查發現50項大大小小的問題，以致運安會對交通部、台鐵局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出27項改善建議。當中交通部1項、交通部臺鐵局18項、交通部鐵道局3項及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社5項。

一、致交通部臺灣鐵路管理局

運轉管理

1. 落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通 報及運轉速限之規定。

2. 明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義；強化標準呼喚應答項 目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規定，並修正車載列 車自動防護系統速限設定。

3. 建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能、司機員單一窗口通 訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系 統隔離後，執行相關安全配套措施之職權。 維修管理

4. 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制；明訂及落實車輛故障資訊來 源之登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系 統（TCMS）故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異 動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。

5. 落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及 歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機 制。

6. 強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等 級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落 實防脫護軌設置規範要求。

7. 因應臺灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過 濾方式及冷卻器清潔週期。 XII 組織管理

8. 依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手 冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。

9. 強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及 機車調度員之標準訓練手冊、訓練教材、訓練師資等管理機制， 特別著重於司機員之模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故 障排除訓練等，並建立訓考分離制度。

10. 重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化 專業分工管理。

11. 建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發 及廢止等規範。

12. 建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術 性之作業手冊。

13. 建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。

14. 明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司 機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，以增進疏散逃生時之 效率與安全。 其他安全因素

15. 重新檢視並強化安全管理系統之建置。

16. 與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資 訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善之具體執行 方式，明訂雙方權利義務。

17. 強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料 之即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。

18. 強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用 指引。

二、致住友商事株式會社

1. 重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。

2. 重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈 現。

3. 優化傾斜控制系統之資料儲存方式，使其具備即時寫入功能。

4. 強化原廠手冊內容管理，設備內資訊與各項文件之間，應避免文 字不一致情形。

5. 因應臺灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻 器清潔檢修週期。

三、致交通部鐵道局

1. 明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器， 紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2 小時之能力，紀錄內容僅止用 於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範。

2. 強化鐵道從業人員技能檢定規範，明訂由監理機關執行司機員及 檢查員之車型檢定給證相關規定並落實執行

3. 修訂鐵路相關法規，明確訂定我國鐵路運輸安全管理系統組成要 素與指導文件；發展與建置鐵道安全管理系統之評估工具與能量； 要求鐵道營運機關（構）建置安全管理系統之相關規定。

四、致交通部

1. 重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調 查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件

◆107 年 10 月 21 日 臺鐵第 6432 次車 新馬站重大鐵道事故（補強）

重大運輸事故 調查報告 （第一冊）

重大運輸事故 調查報告 （第二冊）