實支實付新制「不溯及過往」　金管會：業者不得推託理賠

實支實付正本理賠新制7月起上路，保戶在同一次醫療行為中所獲同性質保單理賠總額以實際醫療費用支出為限。金管會今（2）日表示，保戶可自選首家申請理賠的保險公司，若保險公司推託理賠，保戶可向保險局申訴。

▲實支實付正本理賠新制7月起上路，不溯及此前已投保保單。（示意圖／翻攝自Pixabay）

為引導實支實付型傷害醫療險理賠回歸損害填補原則，金管會發布修正「人身保險商品審查應注意事項」，明定實支實付型傷害醫療險應在保單條款約定損失分攤機制，被保險人在同一保險事故中所獲得理賠金額不得超過實際負擔醫療費用，新制7月1日起上路，不溯及此前已投保保單。

金管會保險局副局長蔡火炎今（2）日在例行記者會說明，實支實付型醫療險自今年7月起回歸損害填補原則後，消費者投保實支實付型醫療險時，須簽署特別提醒事項聲明書，確認瞭解同一次醫療行為就數個同性質保險商品所獲得理賠總額，將不得超過實際負擔醫療費用。

蔡火炎指出，受益人提出理賠申請時，除需檢附醫療費用收據正本外，相關費用若已獲得其他保險商品理賠，保險公司僅就其他同性質保險商品理賠不足的差額進行賠付，因此，消費者應認知僅能以醫療費用收據正本申請理賠，且各保險公司應就消費者投保需求、適合度及公司風險承擔能力，決定是否接受消費者投保多張實支實付醫療險，不得過度承保。

目前市面上尚無由保險公司按比例共同分攤型實支實付醫療險商品，僅正本理賠商品，因此，保戶未來申請理賠時須檢附收據正本，若同時投保多張保單，第1張保單會在保單實支限額內給付，第2張保單僅就第1張保單理賠不足差額進行賠付。

蔡火炎表示，保戶可自行選擇第1家申請理賠的保險公司，若有理賠不足的差額，由第1家保險公司開立已理賠商品類型及金額相關證明，供保戶向其他保險公司申請理賠。

蔡火炎強調，受益人依保險契約條款約定向投保的保險公司申請理賠，保險公司不得拒絕受理，若保險業者間有要求消費者應先向其他業者理賠等推託理賠情事，民眾可檢具資料向保險局申訴，保險局屆時將依保險法相關規定處理。